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肩袖损伤(回旋肌套损伤)

  • 挂号科室:,
  • 发病部位:关节,肩部
  • 传染性:无传染性
  • 传播途径:
  • 多发人群:青壮年、运动员、体力劳动者
  • 典型症状:钝痛 运动损伤 肌肉萎缩 关节挛缩 结节
  •   肩袖(rotator cuff)是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌的肌腱在肱骨头前、上、后方形成的袖套样肌样结构。Clark等认为,肩袖肌群在近肱骨大结节止点处融合为一。喙肱韧带在冈上肌、冈下肌之间的深浅两面使肩袖的联结得到加强。
    典型症状:钝痛 运动损伤 肌肉萎缩 关节挛缩 结节

    肩袖损伤症状诊断

         一、临床表现

    (1)外伤史:急性损伤史,以及重复性或累积性损伤史,对本病的诊断有参考意义。

    (2)疼痛与压痛:常见部位是肩前方痛,位于三角肌前方及外侧。急性期疼痛剧烈,呈持续性;慢性期呈自发性钝痛。在肩部活动后或增加负荷后症状加重。被动外旋肩关节也使疼痛加重。夜间症状加重是常见的临床表现之一。压痛多见于肱骨大结节近侧,或肩峰下间隙部位。

    (3)功能障碍:肩袖大型断裂者,主动肩上举及外展功能均受限。外展与前举范围均小于45°。但被动活动范围无明显受限。

    (4)肌肉萎缩:病史超过3周以上者,肩周肌肉有不同程度的萎缩,以三角肌、冈上肌及冈下肌较常见。

    (5)关节继发性挛缩:病程超过3个月者,肩关节活动范围有程度不同的受限,以外展、外旋及上举受限较明显。

    二、特殊体征

    (1)肩坠落试验(arm drop sign):被动抬高患臂至上举90?~120?;范围,撤除支持,患臂不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性。

    (2)撞击试验(impingement test):向下压迫肩峰,同时被动上举患臂,如在肩峰下间隙出现疼痛或伴有上举不能时为阳性。

    (3)疼痛弧征(pain arc syndrome):患臂上举60?;~120?;范围内出现肩前方或肩峰下区疼痛时即为阳性,对肩袖挫伤和部分撕裂有一定诊断意义。

    (4)盂肱关节内摩擦音:即盂肱关节在主动运动或被动活动中出现摩擦声或轧砾音,常由肩袖断端的瘢痕组织引起。

    对肩袖断裂作出正确诊断并非易事。凡有肩部外伤史、肩前方疼痛伴大结节近侧或肩峰下区域压痛的患者,若同时合并存在上述4项中任何1项特殊阳性体征,都应考虑肩袖撕裂的可能性。如同时伴有肌肉萎缩或关节挛缩,则表示病变已进入后期阶段。对肩袖断裂可疑病例,应行患肩X线片、关节造影、CT检查、磁共振成像、超声波检查及关节镜的检查,将有助于成立诊断。

    肩袖损伤疾病病因

          一、发病原因

    对肩袖损伤的病因有血运学说、退变学说、撞击学说及创伤学说四种主要论点。

           1.退变学说

    Yamanaka通过尸检标本研究所描述的肌腱退变的组织病理表现为:肩袖内细胞变形、坏死、钙盐沉积、纤维蛋白样增厚、玻璃样变性、部分肌纤维断裂,有原纤维形成和胶原波浪状形态消失,小动脉增殖,肌腱内软骨样细胞出现。肩袖止点(enthesis)退化的表现为潮线的复制和不规则,正常的四层结构(固有肌腱、潮线、矿化的纤维软骨和骨)不规则或消失,或出现肉芽样变。这些变化在40岁以下的成人中很少见,但随年龄增长呈加重的趋势。


    Uhtoff等的研究表明了肌腱止点病变(enthesopcethy)的病理特点:肌纤维在止点处排列紊乱、断裂以及有骨赘形成。肱骨头软骨边缘与冈上肌腱止点间的距离――袖沟(sulcus)的退变程度与袖沟宽度成正比。肌腱止点变性降低了肌腱的张力,成为肩袖断裂的重要原因。

    肌腱的退化变性、肌腱的部分断裂以及至完全性断裂在老年患者中是常见病因。

    2.血运学说

    Codman最早描述的“危险区”位于冈上肌腱远端1cm内,这一无血管区域是肩袖撕裂最常发生的部位。尸体标本的灌注研究都证实了危险区的存在,即滑囊面血供比关节面侧好,与关节面撕裂高于滑囊面侧相一致。Brooks发现,冈下肌腱远端1.5cm内也存在乏血管区。但冈上肌的撕裂发生率远高于冈下肌腱,因此除了血供因素外,应当还存在其他因素。

    3.撞击学说

    肩撞击征(impingement syndrome of the shoulder)的概念首先由NeerⅡ于1972年提出,他认为肩袖损伤是由于肩峰下发生撞击所致。这种撞击大多发生在肩峰前1/3部位和肩锁关节下面喙肩穹下方。NeerⅡ依据撞击征发生的解剖部位而将其分为冈上肌腱出口撞击征(outlet impingement syndrome)和非出口部撞击征(non-outlet impingement syndrome)。他认为95%的肩袖断裂是由于撞击征引起。冈上肌腱在肩峰与大结节之间通过,肱二头肌长头腱位于冈上肌深面,越过肱骨头上方止于顶部或肩盂上粗隆。肩关节运动时,这两个肌腱在喙肩穹下往复移动。肩峰及肩峰下结构的退变或发育异常,或者因动力原因引起的盂肱关节不稳定,均可导致冈上肌腱、肱二头肌长头腱及肩峰下肌腱的撞击性损伤。早期为滑囊病变,中晚期出现肌腱的退化和断裂。

    但一些临床研究表明,肩袖撕裂的病例中有相当一部分与肩峰下的撞击无关,而是单纯由于损伤或肌腱退化所致。此外,存在肩峰下撞击的解剖异常的病例也并非都会发生肩袖破裂。因此,肩峰下撞击征是肩袖损伤的一个重要病因,但不是惟一的因素。

    4.创伤

    (1)概况:创伤作为肩袖损伤的重要病因已被广泛接受。劳动作业损伤、运动损伤及交通事故都是肩袖创伤的常见原因。Neviaser等在40岁以上的患者中发现,凡发生盂肱关节前脱位者,若在复位之后患肩仍不能外展,则其肩袖损伤的发生率为100%,而腋神经损伤仅占7.8%。在老年人中,未引起骨折或脱位的外伤也可以引起肩袖撕裂。任何移位的大结节骨折都存在肩袖撕脱性骨折。创伤可根据致伤暴力大小而分为重度暴力创伤与反复的微小创伤,后者在肩袖损伤中比前者更重要。日常生活活动或运动中的反复微小损伤造成肌腱内肌纤维的微断裂(microtear),这种微断裂若无足够的时间修复,将进一步发展为部分或全层肌腱撕裂。这种病理过程在从事投掷运动的职业运动员中较为常见。

    (2)暴力作用形式:急性损伤常见的暴力作用形式有:

    ①上臂受暴力直接牵拉,致冈上肌腱损伤。

    ②上臂受外力作用突然极度内收,使冈上肌腱受到过度牵拉。

    ③腋部在关节盂下方受到自下向上的对冲性损伤,使冈上肌腱受到相对牵拉,并在喙肩穹下受到冲击而致伤。

    ④来自肩部外上方的直接暴力对肱骨上端产生向下的冲击力,使肩袖受到牵拉而发生损伤。

    此外,较少见的损伤有锐器刺伤及火器伤等。

    (3)退变因素。

    综上所述,肩袖损伤的内在因素是肩袖肌腱随增龄而出现的组织退化,以及其在解剖结构上存在乏血管区的固有弱点。而创伤与撞击则加速了肩袖退化和促成了断裂的发生。正如Neviaser强调指出的,4种因素在不同程度上造成了肩袖的退变过程,没有一种因素能单独导致肩袖的损伤,其中的关键性因素应依据具体情况分析得出。

    二、发病机制

    肩袖损伤按损伤程度可分为挫伤、不完全断裂及完全断裂3类。

    肩袖挫伤使肌腱充血、水肿乃至发生纤维变性,是一种可复性损伤。肌腱表面的肩峰下滑囊伴有相应的损伤性炎性反应,滑囊有渗出性改变。肩袖肌腱纤维的部分断裂可发生于冈上肌腱的关节面侧(下面)或滑囊面侧(上面),以及肌腱内部。不完全性断裂未获妥善处理或未能修复时常发展为完全性断裂。完全性断裂是肌腱全层断裂,使盂肱关节与肩峰下滑囊发生贯通性的损伤。此种损伤多见于冈上肌腱,其次为肩胛下肌腱及小圆肌腱较少发生。冈上肌腱与肩胛下肌腱同时被累及者也不少见。

    肌腱断裂后裂口方向与肌纤维方向垂直者,称为横形断裂;裂口方向与肌纤维方向一致者,称做纵形断裂。肩袖间隙的分裂也属于纵形断裂,是一种特殊的损伤类型。根据肌腱断裂的范围又可分为小型撕裂、大型撕裂与广泛撕裂3类。按Lyons的分类法:小型<3cm;中型为3~4cm;大型为<5cm;超大型>5cm,并有2个肌腱被累及。作者的分类法是,小型断裂:单一肌腱断裂范围小于肌腱横径1/2;大型断裂:单一肌腱断裂长度大于肌腱横径的1/2;广泛断裂:范围累及2个或2个以上的肩袖肌腱,伴有肩袖组织的退缩和缺损。

    一般认为,3周以内的损伤属于新鲜损伤,3周以上的属于陈旧性损伤。新鲜肌腱断裂断端不整齐,肌肉水肿,组织松脆,盂肱关节腔内有渗出。陈旧性断裂断端已形成瘢痕,光滑圆钝,比较坚硬,关节腔内有少量纤维素样渗出物,大结节近侧的关节面裸区被血管翳或肉芽组织覆盖。

    肩袖损伤预防

    一、预防

    预防暴力损伤。

    肩袖损伤鉴别诊断

    一般不会和其他病混淆。

    肩袖损伤饮食保健

    一、适宜食物

    宜清淡为主,多吃蔬果,合理搭配膳食。

    (以上资料仅供参考,详情请咨询医生。)

    非冻结性冷伤
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